Quali sono le prestazioni erogate dai fondi sanitari integrativi

Gli iscritti a un fondo sanitario integrativo hanno diritto ad una serie di prestazioni, indicate all’interno del Piano Sanitario. Vediamo insieme quali sono. Intro.

Quando si parla di fondi sanitari integrativi si fa riferimento a una particolare forma collettiva di assistenza sanitaria integrativa.

Con questo termine, si identificano una serie di prestazioni sanitarie che vanno ad affiancare o integrare quelle fornite dal Servizio Sanitario Nazionale, secondo tre modalità, come vedremo più avanti nel corso dell’articolo.

Gli iscritti a una forma di assistenza sanitaria integrativa – tramite un Fondo sanitario Integrativo o le Casse e Società di Mutuo Soccorso – hanno diritto a determinate prestazioni sanitarie, indicate all’interno del cosiddetto Piano Sanitario.

Approfondiamo insieme, e cerchiamo di capire cos’è un Piano sanitario e quali sono le prestazioni erogate dai fondi di assistenza sanitaria integrativa. 

Cos’è il Piano Sanitario

Per spiegare cos’è un Piano sanitario di un fondo integrativo è utile partire dalla definizione fornita da Mefop SpA (società per lo sviluppo del Mercato dei Fondi Pensione) è la seguente:

“Il Piano sanitario è un documento di programmazione di tutti gli interventi di assistenza integrativa che il Fondo si impegna a mettere in atto a favore degli iscritti. Nel Piano sanitario vengono previsti i pacchetti prestazionali ed i percorsi che il Fondo garantisce all’iscritto attraverso le prestazioni, le attività e i servizi erogabili dal Fondo”

In questa definizione, molto precisa e centrata, è possibile individuare alcuni elementi essenziali.

Ad esempio, risulta chiaro che il Piano Sanitario contiene una indicazione puntuale di tutti i servizi sanitari che il Fondo offre ai propri iscritti, le modalità di erogazione delle prestazioni e i pacchetti prestazionali nei quali il piano è organizzato.

Il Piano Sanitario contiene, inoltre, il cosiddetto Nomenclatore tariffario, ovvero un elenco delle prestazioni assicurate dal Fondo, con definizione delle stesse e l’indicazione relativa ai limiti della copertura economica.

Insomma, si tratta di un documento centrale per la vita e l’azione di un Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa, come ad esempio il Fondo ASIM.

Com’è strutturato un Piano sanitario?

Chi eroga assistenza sanitaria integrativa deve sviluppare un Piano sanitario, al cui interno indicare tutte le prestazioni che il Fondo o la SMS (Società di Mutuo Soccorso) offre ai propri iscritti.

Le prestazioni si dividono in 3 macro categorie:

1. prestazioni integrative o aggiuntive, quindi non presenti all’interno dei cosiddetti LEA, ovvero i livelli essenziali di assistenza garantiti dalla sanità pubblica. Una delle prestazioni più diffuse in questo segmento sono, ad esempio, le cure odontoiatriche o quella della tutela della non autosufficienza;
2. prestazioni integrative e complementari a quelle presenti nei LEA: ad esempio, quelle prestazioni erogate dal medico come libero professionista in modalità intramoenia, o compartecipazione alla spesa, come il pagamento del ticket o il costo da sostenere per il pernottamento in albergo in vista di un intervento;
3. prestazioni sostitutive o duplicative, a quelle presenti nei LEA. Rientrano in questa fattispecie tutte quelle prestazioni offerte dal SSN, ma che, a causa di liste d’attesa troppo lunghe, per specifici LEA a livello regionale, per libera scelta del medico o della struttura, spingono gli iscritti a rivolgersi al circuito privato.

Queste prestazioni vengono erogate in due modalità, o con rimborso in denaro o tramite assistenza sanitaria diretta fornita da strutture convenzionate con il Fondo.

In questo caso, sarà direttamente il Fondo a provvedere alla copertura delle spese previste per quella particolare prestazioni, e potrà farlo sia direttamente –  attraverso convenzionamenti con strutture sanitarie – che attraverso forme mediate con compagnie di assicurazione.

Tipologie di prestazioni coperte dai fondi sanitari integrativi

I fondi sanitari integrativi offrono una gamma di prestazioni che integrano, e talvolta sostituiscono, quelle garantite dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). 

Le prestazioni possono variare in base al tipo di fondo, alle esigenze della lavoratrice o del lavoratore o del privato cittadino che aderisce e ai contratti collettivi o individuali, ma in linea generale le più comuni sono le seguenti.

1. Prestazioni sanitarie complementari

Le prestazioni sanitarie complementari riguardano quei servizi che non sono completamente coperti dal SSN o che richiedono lunghe liste d’attesa. 

Infatti, i fondi integrativi intervengono spesso per ridurre i tempi di attesa o coprire i costi parzialmente o totalmente.

Quali sono queste prestazioni?

• Visite specialistiche: copertura delle visite mediche specialistiche private, in settori come cardiologia, ortopedia, dermatologia, etc. Il fondo può coprire interamente il costo o rimborsare una parte delle spese sostenute dall’utente;
• esami diagnostici: copertura per esami diagnostici come risonanze magnetiche, TAC, ecografie e altri esami specialistici. Questi sono spesso erogati in strutture convenzionate per evitare le attese del SSN;
• riabilitazione e terapie fisiche: copertura di trattamenti fisioterapici, riabilitazione post-operatoria o post-traumatica, e cure fisiche come massaggi terapeutici o esercizi fisioterapici;

2. Prestazioni extraospedaliere

I fondi integrativi spesso coprono prestazioni extraospedaliere, che non sono comprese nel SSN o che hanno costi elevati per i pazienti.

Rientrano in questa categoria le seguenti prestazioni:

• fisioterapia e riabilitazione: interventi necessari a seguito di traumi, infortuni o interventi chirurgici, con particolare riguardo a cicli di trattamenti personalizzati;
• agopuntura e altre terapie alternative: in alcuni casi, i fondi coprono trattamenti alternativi come l’agopuntura, che non sono solitamente inclusi nel SSN;
• cure termali: copertura per cicli di trattamenti termali prescritti per motivi terapeutici, molto richiesti per patologie croniche o riabilitazioni.

3. Prestazioni ospedaliere

I fondi sanitari integrativi prevedono anche la copertura di servizi ospedalieri privati o complementari al SSN, nel dettaglio:

• interventi chirurgici: copertura delle spese per interventi chirurgici effettuati in strutture private o pubbliche. Questo include le spese per il ricovero, l’equipe medica e il materiale utilizzato durante l’intervento;
• ricoveri: copertura per ricoveri ordinari, day hospital e day surgery in strutture private o convenzionate. Il fondo può coprire anche i costi accessori, come il pernottamento di un familiare in caso di lunga degenza;
• strutture convenzionate: spesso i fondi sanitari hanno convenzioni con cliniche e ospedali privati di qualità, garantendo una riduzione dei costi e accesso preferenziale a prestazioni di eccellenza.

4. Prevenzione

Alcuni fondi sanitari includono nella loro offerta programmi di prevenzione, finalizzati a monitorare e prevenire malattie attraverso screening ed esami di routine.

In particolare:

• screening periodici: copertura di check-up annuali o esami specifici per la prevenzione di patologie come malattie cardiovascolari, tumori o diabete;
• programmi di medicina preventiva: campagne di sensibilizzazione e di diagnosi precoce per malattie croniche, con l’obiettivo di ridurre l’incidenza di patologie gravi e costose da trattare in fase avanzata.

Il Fondo ASIM da anni investe risorse in programmi dedicati alla prevenzione primaria e secondaria. 

Credendo fermamente nel ruolo della comunicazione come atto di informazione ed educazione, abbiamo intrapreso un’attività di produzione e divulgazione di contenuti di prevenzione primaria; il nostro scopo, in tal senso, è quello di consapevolizzare gli iscritti sui corretti stili di vita da adottare e sulle buone abitudini alimentari al fine di fornire gli strumenti utili per prendersi cura della propria salute ed evitare, per quanto possibile, l’insorgenza di stati patologici e le acuzie.

In questo contesto, diffondiamo inoltre contenuti a tema prevenzione anche in collaborazione con la Fondazione AIRC, che sosteniamo attivamente dal 2019 promuovendo il Progetto Impresa contro il Cancro, finanziando borse di studio per giovani ricercatori, diffondendo contenuti informativi e non solo: con la collaborazione della Fondazione abbiamo dato vita a un’indagine su abitudini alimentari e stili di vita tra le nostre lavoratrici e i nostri lavoratori per raccogliere informazioni utili ad erogare prestazioni e produrre contenuti sempre più cuciti sulle esigenze dei nostri iscritti.

5. Cure odontoiatriche

Una delle prestazioni più richieste ai fondi sanitari integrativi è la copertura delle spese odontoiatriche, dato che il SSN interviene solo in alcuni casi.

Nel dettaglio, un Piano sanitario prevede:

• cure dentali: copertura delle visite odontoiatriche, trattamenti conservativi (es. otturazioni) e interventi come estrazioni o impianti dentali;
• ortodonzia: copertura parziale o totale dei costi legati a trattamenti ortodontici, soprattutto per bambini e adolescenti, che possono includere l’applicazione di apparecchi dentali e altre correzioni dentarie.

Queste categorie di prestazioni variano in base al fondo e al livello di copertura, ma offrono in genere un supporto significativo ai cittadini per una serie di trattamenti e interventi che altrimenti sarebbero a carico completo dell’utente o soggetti a lunghe liste di attesa.

Prestazioni accessorie

Oltre alle prestazioni sanitarie principali, i fondi sanitari integrativi prevedono spesso una serie di prestazioni accessorie. Questi servizi aggiuntivi variano da fondo a fondo, ma sono pensati per coprire una gamma più ampia di necessità mediche e sociali, migliorando il benessere degli aderenti. 

Ecco alcune delle principali prestazioni accessorie che possono essere previste.

1. Rimborsi farmaceutici

I fondi sanitari integrativi possono includere la copertura di farmaci non rimborsati dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN). 

Questo è particolarmente utile per farmaci di fascia C, ossia quelli che richiedono la prescrizione medica ma che sono interamente a carico del paziente.

2. Supporto alla maternità

Un altro settore importante è l’assistenza sanitaria per le donne in gravidanza. Molti fondi, infatti, prevedono prestazioni per la maternità, che possono includere una serie di servizi dedicati alle future mamme, tra cui:

• esami prenatali: copertura di esami come ecografie, test genetici e altri accertamenti necessari durante la gravidanza;
• corsi di preparazione al parto: rimborsi per corsi di preparazione al parto, sia individuali che di gruppo, per garantire un supporto informativo e pratico alle donne in attesa;
• visite ginecologiche post-parto: copertura delle visite di controllo necessarie per monitorare la salute della madre dopo il parto.

3. Assistenza domiciliare

Un altro importante ambito di intervento dei fondi sanitari integrativi riguarda le cure a domicilio, destinate a pazienti anziani, disabili o persone con patologie croniche che richiedono assistenza continua.

Rientrano in questa categoria le seguenti prestazioni:

• cure infermieristiche domiciliari: copertura delle spese per personale infermieristico a domicilio, per la somministrazione di terapie, medicazioni o assistenza post-operatoria;
• servizi di assistenza a lungo termine: alcuni fondi prevedono prestazioni a supporto a pazienti non autosufficienti, permettendo loro di ricevere assistenza continuativa a casa, riducendo la necessità di ricoveri in strutture specializzate.

4. Sussidi per non autosufficienza (Long Term Care – LTC)

Alcuni fondi sanitari integrativi prevedono all’interno dei Piani sanitari coperture per la non autosufficienza, note come Long Term Care (LTC). Queste prestazioni sono pensate per garantire supporto economico e assistenziale alle persone che non sono in grado di prendersi cura di sé stesse in modo autonomo a causa di malattie croniche, infortuni o all’avanzare dell’età.

Nello specifico, si parla di:

• sussidi economici: erogazione di una rendita periodica a chi ha perso la capacità di compiere autonomamente alcune attività della vita quotidiana, come mangiare, vestirsi o spostarsi;
• assistenza continua: copertura delle spese per assistenti domiciliari o personale specializzato in strutture dedicate, come case di riposo o RSA.

Il Fondo ASIM offre ai propri iscritti un programma di Long Term Care. Per tutti i dettagli, invitiamo a consultare il nostro sito web, qui. 

5. Servizi aggiuntivi per la famiglia

In alcuni casi, i fondi sanitari integrativi prevedono la possibilità di estendere i benefici del fondo a coniugi, figli o altri familiari a carico, includendo prestazioni sanitarie e assistenziali.

Inoltre, il Piano sanitario potrebbe prevedere anche forme di supporto per disabilità e malattie croniche, inclusi trattamenti specialistici e assistenza a lungo termine.

Le prestazioni accessorie offerte dai fondi sanitari integrativi rappresentano un valore aggiunto significativo per gli aderenti, in quanto vanno oltre la copertura delle cure mediche tradizionali, mettendo a disposizione un’ampia gamma di servizi che rispondono a esigenze specifiche e migliorano la qualità della vita. 

Queste prestazioni sanitarie a rilevanza sociale non solo aiutano a colmare le lacune del sistema sanitario pubblico, ma possono anche offrire un supporto concreto a coloro che si trovano in situazioni di fragilità o di bisogno di assistenza continuativa, incarnando a pieno lo spirito del secondo pilastro socio-sanitario. 

Conclusioni

Come anticipato, ogni fondo sanitario integrato o SMS, a cura dell’organo di gestione interno (normalmente il consiglio di amministrazione) predispone, dopo aver analizzato le caratteristiche della platea di iscritti di riferimento e avendo ben cura della sua sostenibilità finanziaria, un proprio Piano sanitario che, per quanto simile in molte sue parti, differisce in alcune prestazioni o nei limiti di copertura.

Per questo motivo, è sempre importante leggere con attenzione la guida al Piano sanitario del fondo al quale si è iscritti, in modo da avere contezza delle prestazioni erogate e delle modalità con cui poterne usufruire.

Per scoprire il Piano sanitario del Fondo ASIM, è possibile consultare il nostro sito web, cliccando qui. Inoltre, è disponibile un pratico sistema di ricerca, attraverso il quale inserire la prestazione o il codice LEA di riferimento, e verificare se presente nel Piano del Fondo. 
Ad esempio, ipotizziamo che l’iscritto debba sottoporsi a una risonanza magnetica, e voglia sapere se è prevista dal Piano. Non dovrà fare altro che digitare “risonanza magnetica” per ottenere la lista delle prestazioni correlate alla sua ricerca.

Per utilizzare il sistema di ricerca, è sufficiente cliccare qui.