Neuropatia diabetica: cause, sintomi, trattamenti

Una delle complicanze del diabete più comuni e diffuse nel mondo è la neuropatia diabetica. Scopriamo di cosa si tratta.Intro. 

Il diabete, se non trattato in modo adeguato, può causare numerose complicanze, tra cui la cosiddetta neuropatia diabetica. 

Come si legge nell’articolo “Diagnosis and Treatment of Painful Diabetes Peripheral Neuropathy”, pubblicato dalla American Diabetes Association, le neuropatie diabetiche sono le complicanze croniche più comuni del diabete, con una prevalenza stimata nell’arco della vita superiore al 50% nelle persone affette da questo disturbo metabolico.

Semplificando, circa 1 persona su 2 con diabete va incontro a una forma di neuropatia diabetica nel corso della sua vita.

Approfondiamo insieme, e cerchiamo di capire cos’è la neuropatia diabetica, quali sono le cause principali, come si manifesta e quali sono le opzioni terapeutiche disponibili. 

Cos’è la neuropatia diabetica?

Per rispondere a questa domanda, partiamo dalla definizione di neuropatia diabetica fornita dalla Società Italiana di Neurologia:

“La Neuropatia Diabetica (ND) è definita dalla presenza di sintomi e segni di disfunzione dei nervi periferici in pazienti affetti da diabete mellito (DM) e in cui sono state escluse altre cause di neuropatia. È una delle più frequenti complicanze del DM.”

Cosa vuol dire? Semplificando, la neuropatia diabetica è una complicanza comune e debilitante del diabete mellito, caratterizzata da un danno ai nervi dovuto a livelli elevati di glucosio nel sangue. Questo danno può influenzare vari tipi di nervi, inclusi quelli sensoriali, motori e autonomici.

Abbiamo già accennato al fatto che si tratta di una delle complicanze più comuni e debilitanti del diabete, in grado di colpire circa metà dei pazienti nel corso della malattia. 

Secondo la summenzionata SIN, la prevalenza della neuropatia nei pazienti diabetici varia tra il 25% e il 50%, in base agli strumenti diagnostici utilizzati, e può arrivare fino al 66% nei pazienti con diabete di tipo 1 e al 59% nei pazienti con diabete di tipo 2.

Questa condizione può manifestarsi con dolore neuropatico nel 15-25% dei casi, influenzando gravemente la qualità della vita dei pazienti a causa di sintomi come dolore cronico, intorpidimento, e perdita di sensibilità, e aumenta significativamente il rischio di complicanze gravi, come cadute, ulcerazioni cutanee, amputazioni e malattie cardiovascolari.

Classificazione della neuropatia diabetica

La neuropatia diabetica può essere classificata in diversi tipi, in base alla loro simmetria e diffusione.

• Neuropatie diabetiche simmetriche:
  • polineuropatia diabetica sensitivo-motoria (dolorosa e non): coinvolge sia i nervi sensoriali che quelli motori;
  • neuropatia diabetica autonomica: colpisce i nervi che regolano le funzioni corporee involontarie;
  • polineuropatia associata ad alterata tolleranza glucidica: è associata a pazienti con pre diabete o diabete non diagnosticato;
  • neurite insulinica: è caratterizzata da dolore acuto e perdita di peso, spesso dopo un controllo rapido del glucosio nel sangue;
  • neuropatia ipoglicemica o iperinsulinemica: è associata a episodi di bassi livelli di zucchero nel sangue o all’uso eccessivo di insulina.
• Neuropatie diabetiche asimmetriche:
  • neuropatia diabetica craniale: colpisce i nervi della testa, causando sintomi come visione doppia o paralisi del nervo facciale;
  • mononeuropatia diabetica: coinvolge singoli nervi, causando debolezza e dolore in aree specifiche, come il polso (sindrome del tunnel carpale) o la gamba;
  • neuropatia diabetica cachettica: associata a perdita di peso significativa e debolezza muscolare, spesso con dolore acuto.
• Neuropatie diffuse: coinvolgono ampie aree del corpo, causando sintomi generalizzati e spesso gravi, influenzando più sistemi corporei;
• Neuropatie focali: colpiscono specifiche zone o singoli nervi, con sintomi improvvisi e localizzati come dolore acuto e debolezza muscolare in aree isolate.

Quando indicato finora risponde a diversi sistemi di classificazione della neuropatia diabetica, che, però, da un punto di vista meramente clinico, si è soliti suddividere in quattro forme:

1. neuropatia periferica: la forma più comune, che colpisce principalmente i nervi delle estremità (piedi e mani), causando sintomi come formicolio, bruciore, dolore e perdita di sensibilità;
2. neuropatia autonomica: colpisce i nervi che controllano funzioni corporee involontarie, come la digestione, la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, provocando sintomi come problemi gastrointestinali, disfunzione erettile, e alterazioni nella sudorazione;
3. neuropatia prossimale: influenza i nervi delle cosce, fianchi e glutei, causando dolore e debolezza muscolare in queste aree;
4. neuropatia focale: Colpisce specifici nervi, spesso in testa, tronco o gambe, e può causare debolezza muscolare o dolore improvviso.

Individuare la forma di neuropatia è fondamentale per il suo trattamento.

Quali sono le cause?

La neuropatia diabetica è una complicanza molto complessa del diabete mellito, e la sua patogenesi, ovvero le cause scatenanti, non sono ancora pienamente comprese dalla comunità medica e scientifica.

Ad oggi, esistono alcune teorie che potrebbero spiegare le ragioni alla base dello sviluppo di questa condizione. 

Vediamole insieme.

1. Teoria Metabolica

La teoria metabolica suggerisce che l’iperglicemia cronica provoca danni ai nervi attraverso diversi meccanismi.

Nello specifico:

• accumulo di sorbitolo: l’iperglicemia porta alla conversione del glucosio in sorbitolo e fruttosio tramite l’enzima aldoso reduttasi. Questo accumulo intracellulare di sorbitolo provoca uno squilibrio osmotico, causando danni alle cellule nervose;
• glicazione avanzata: l’iperglicemia cronica provoca la formazione di prodotti di glicazione avanzata (AGE), che alterano le proteine strutturali e di segnalazione nei nervi, compromettendo la loro funzione;
• stress ossidativo: l’eccesso di glucosio nel sangue aumenta la produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS), causando danni ossidativi alle cellule nervose e ai tessuti circostanti.

2. Teoria Vascolare

La teoria vascolare sostiene che alti livelli di zucchero nel sangue causano la formazione di prodotti finali di glicosilazione avanzata (AGE) nelle pareti dei vasi sanguigni.

Questo si traduce in:

• microangiopatia: l’iperglicemia causa danni ai piccoli vasi sanguigni che forniscono sangue ai nervi periferici, riducendo l’apporto di ossigeno e nutrienti essenziali;
• ipossia nervosa: la riduzione del flusso sanguigno provoca ipossia (mancanza di ossigeno) nei nervi, portando a degenerazione nervosa e morte cellulare.

3. Teoria Infiammatoria-Disimmune

La teoria infiammatoria-disimmune suggerisce che i processi infiammatori e autoimmuni giocano un ruolo cruciale nella neuropatia diabetica.

Ecco come:

• infiammazione cronica: l’iperglicemia cronica induce uno stato infiammatorio sistemico, con rilascio di citochine pro-infiammatorie che possono danneggiare i nervi;
• risposta autoimmune: in alcuni pazienti diabetici, il sistema immunitario può attaccare i propri nervi periferici, contribuendo alla neuropatia attraverso meccanismi autoimmuni.

4. Disfunzione mitocondriale e coinvolgimento dei fattori neurotrofici

Questa teoria evidenzia il ruolo cruciale della disfunzione mitocondriale e dei fattori neurotrofici nella neuropatia diabetica.

Nel dettaglio:

• disfunzione mitocondriale: l’iperglicemia e lo stress ossidativo danneggiano i mitocondri nelle cellule nervose, compromettendo la produzione di energia e aumentando ulteriormente lo stress ossidativo;
• fattori neurotrofici ridotti: la carenza di fattori neurotrofici, come il Fattore di Crescita Neuronale (NGF), riduce la capacità di riparazione e rigenerazione dei nervi, contribuendo alla progressione della neuropatia.

In sintesi, la neuropatia diabetica è una condizione multifattoriale dove l’iperglicemia cronica innesca una cascata di eventi metabolici, vascolari, infiammatori e cellulari che danneggiano i nervi periferici. 

Un approccio terapeutico efficace richiede, quindi, una gestione globale che tenga conto di tutti questi aspetti.

Quali sono i sintomi della neuropatia diabetica?

I sintomi della neuropatia diabetica possono variare in base al tipo di nervi colpiti e alla gravità del danno. 

Riprendendo la suddivisione riportata nel paragrafo precedente, ecco una panoramica dei sintomi principali:

• Sintomi della neuropatia diabetica periferica:
  • dolore: sensazioni di bruciore, formicolio, o dolore lancinante, spesso peggiori durante la notte;
  • intorpidimento: perdita di sensibilità al tatto, soprattutto nelle mani e nei piedi;
  • debolezza muscolare: difficoltà a muovere gli arti e perdita di coordinazione;
  • problemi ai piedi: ulcere, infezioni e deformità possono svilupparsi a causa della perdita di sensibilità e della pressione anomala sui piedi.
• Sintomi della neuropatia diabetica autonomica:
  • problemi gastrointestinali: costipazione, diarrea, gastroparesi (svuotamento lento dello stomaco);
  • problemi urinari: difficoltà a svuotare la vescica completamente, infezioni del tratto urinario;
  • disfunzione sessuale: disfunzione erettile negli uomini, secchezza vaginale nelle donne;
  • problemi cardiovascolari: battito cardiaco accelerato o irregolare, ipotensione ortostatica (caduta della pressione sanguigna al passaggio dalla posizione seduta o sdraiata a quella eretta).
• Sintomi della neuropatia diabetica prossimale:
  • dolore: dolore intenso nelle cosce, fianchi o glutei;
  • debolezza muscolare: debolezza nelle gambe, che rende difficile alzarsi da una posizione seduta.
• Sintomi della neuropatia diabetica focale:
  • dolore improvviso e localizzato: solitamente in una specifica area del corpo come il tronco, le gambe o il volto;
  • debolezza muscolare: in specifici muscoli, spesso con un inizio improvviso;
  • problemi agli occhi: visione doppia o difficoltà a mettere a fuoco.

Riconoscere e trattare precocemente i sintomi della neuropatia diabetica è essenziale per prevenire complicazioni gravi e migliorare la qualità di vita dei pazienti.

Come si diagnostica la neuropatia diabetica?

La diagnosi di neuropatia diabetica coinvolge diversi passaggi e test per valutare i sintomi, la funzione nervosa, e per escludere altre possibili cause di neuropatia. 

Innanzitutto, il medico raccoglie informazioni sui sintomi del paziente, la storia del diabete, e altre condizioni mediche rilevanti, per poi eseguire un esame fisico, che include la valutazione dei riflessi tendinei, della forza muscolare, e della sensibilità (tatto, temperatura e dolore) nelle estremità.

Dopodiché, può prescrivere una serie di esami, tra cui i seguenti:

• test del monofilamento: un filamento di nylon (Monofilamento di Semmes Weinstein 10 gr) viene premuto sulla pelle per verificare la capacità di sentire la pressione. Questo aiuta a identificare la perdita di sensibilità nei piedi;
• test di conduzione nervosa (NCV): misura la velocità di conduzione degli impulsi elettrici lungo i nervi. Nelle neuropatie diabetiche, la velocità di conduzione è spesso ridotta;
• elettromiografia (EMG): valuta l’attività elettrica dei muscoli, aiutando a determinare se i sintomi sono causati da un danno ai nervi o ai muscoli;
• test quantitativo della sensibilità (QST): valuta la risposta dei nervi a stimoli come vibrazione, calore e freddo, per misurare la sensibilità nervosa;
• test autonomici: esamina la funzione dei nervi autonomici, responsabili del controllo delle funzioni corporee involontarie, come la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna. Questi test possono includere il test della variabilità della frequenza cardiaca, il test del sudore e il test della pressione ortostatica;
• esami del sangue: per controllare i livelli di glucosio, emoglobina glicata (HbA1c), e altre possibili cause di neuropatia, come carenze vitaminiche o malattie renali;
• biopsia nervosa o cutanea: in alcuni casi, una piccola porzione di nervo o pelle viene prelevata per analizzare il danno ai nervi sotto il microscopio;
• diagnosi differenziale: si eseguono esami e test appropriati per escludere altre condizioni che potrebbero causare sintomi simili, come l’ipotiroidismo, carenze nutrizionali (es. vitamina B12), malattie autoimmuni, infezioni o tossine.

Una volta diagnosticata la neuropatia diabetica, il monitoraggio continuo dei sintomi e della funzione nervosa è essenziale per gestire la condizione e prevenire complicazioni.

Quali sono le cure possibili?

Purtroppo, la neuropatia diabetica è una malattia per la quale non esiste una cura specifica, questo vuol dire che non si può guarire in modo definitivo da questa condizione. 

Quello che si può fare, e che si fa solitamente, è un mix di gestione del diabete, prevenzione delle complicanze e trattamento del dolore cronico:

• gestione rigorosa del glucosio nel sangue: mantenere livelli stabili di zucchero nel sangue attraverso una dieta sana, esercizio fisico e, se necessario, farmaci ipoglicemizzanti o insulina è fondamentale per rallentare la progressione della neuropatia;
• gestione del dolore: farmaci per il dolore neuropatico, come antidepressivi triciclici, antiepilettici, oppioidi e antidolorifici, anestetici topici (creme o cerotti), possono essere prescritti per alleviare il dolore neuropatico, da affiancare eventualmente a terapia occupazionale, fisica e occupazionale;
• prevenzione delle ulcere ai piedi: ispezioni regolari dei piedi, calzature appropriate e una buona igiene del piede possono aiutare a prevenire ulcere e lesioni;
• trattamento delle complicazioni urinarie e gastrointestinali: farmaci e cambiamenti dello stile di vita possono aiutare a gestire sintomi come incontinenza urinaria, stitichezza o diarrea;
• controllo della pressione sanguigna e del colesterolo: mantenere una pressione sanguigna e livelli di colesterolo sani può contribuire a prevenire complicazioni cardiovascolari associate alla neuropatia diabetica.

Il trattamento della neuropatia diabetica è spesso un processo di gestione a lungo termine che richiede una combinazione di strategie per migliorare la qualità della vita del paziente e prevenire complicazioni gravi. 

La terapia personalizzata, in collaborazione con un team medico, è essenziale per affrontare le esigenze specifiche di ogni individuo.