L’insorgenza di una malattia grave rappresenta un evento critico che richiede non solo risposte cliniche tempestive, ma anche un supporto tangibile per affrontare le implicazioni economiche e sociali che ne derivano.
In quest’ottica, il Fondo ASIM integra nel proprio Piano sanitario la garanzia denominata Critical Illness, una misura strutturata per offrire un sostegno economico diretto a fronte di diagnosi o interventi di particolare complessità.
Questa specifica tutela si distingue dalle ordinarie prestazioni diagnostiche o rimborsuali per la sua natura di indennizzo forfettario. L’obiettivo primario è fornire agli iscritti una risorsa economica immediata per gestire le fasi più delicate del percorso di cura legato a patologie degenerative o interventi chirurgici salvavita, garantendo un aiuto concreto nel momento di massima necessità.
Indice dei Contenuti
La natura dell’indennizzo e le condizioni di accesso
La garanzia Critical Illness opera attraverso l’erogazione di un contributo economico forfettario pari a € 3.000,00, corrisposto una tantum per iscritta o iscritto.
Questa somma viene garantita qualora si manifesti una delle patologie o si renda necessario uno degli interventi chirurgici specificamente individuati dal Piano sanitario.
Condizioni essenziali per l’erogazione
L’attivazione della prestazione è subordinata al rispetto di precisi requisiti temporali e clinici, volti a garantire l’operatività della garanzia nelle situazioni di effettiva insorgenza durante il periodo di validità del Piano:
- decorrenza e insorgenza: la patologia deve manifestarsi in data successiva all’inizio della copertura. Sono pertanto esclusi dalla prestazione gli stati patologici preesistenti all’inizio dello stato di copertura della lavoratrice o del lavoratore;
- termine per l’indennizzo: il Fondo ASIM provvede al versamento dell’indennizzo a condizione che l’iscritta o l’iscritto risulti ancora in vita trascorsi 30 giorni dalla data della diagnosi della patologia o dalla data dell’evento chirurgico denunciato;
- unicità della prestazione: la somma assicurata non può essere corrisposta più volte alla medesima iscritta o al medesimo iscritto. Una volta erogato l’indennizzo per una delle condizioni previste, la garanzia si considera esaurita e non potrà essere attivata nuovamente, anche in caso di insorgenza di una diversa patologia tra quelle in elenco.
Queste condizioni riflettono la natura della prestazione come sostegno straordinario, concepito per intervenire in modo mirato e risolutivo a supporto della stabilità economica dell’iscritto colpito da eventi di particolare gravità.
L’elenco delle patologie e degli interventi indennizzabili
Il Piano sanitario del Fondo ASIM individua quattro specifici ambiti clinici di elevata complessità per i quali è prevista l’erogazione dell’indennità forfettaria.
Per ciascuno di essi, vengono definiti rigorosi criteri tecnici e documentali che l’iscritta o l’iscritto deve soddisfare.
1. Trapianto di alcuni organi e tessuti
La garanzia copre l’iscritta o l’iscritto che debba sottoporsi, in qualità di ricevente, a un trapianto volto a sostituire organi o tessuti assenti o non correttamente funzionanti.
Gli interventi inclusi sono esclusivamente i trapianti di:
- cuore;
- fegato;
- polmone;
- rene;
- pancreas;
- midollo osseo (effettuato con cellule staminali ematopoietiche e preceduto da ablazione totale del midollo osseo).
Si specifica che sono esclusi i trapianti di altre tipologie di cellule staminali e di organi o tessuti non citati nell’elenco. Il riconoscimento è vincolato alla presentazione di documentazione clinica che attesti l’indispensabilità del trattamento.
2. Intervento chirurgico a carico delle valvole cardiache
L’indennizzo è previsto per interventi volti alla riparazione o alla sostituzione di una o più valvole cardiache che presentino anomalie o malfunzionamenti.
Il requisito fondamentale per l’operatività della garanzia è che l’operazione avvenga con tecnica a torace aperto e circolazione extracorporea.
3. Morbo di Alzheimer
In caso di diagnosi di questa patologia neurodegenerativa, il Fondo richiede che lo stato sia certificato attraverso i test e le valutazioni diagnostico-strumentali previsti dalle linee guida internazionali.
È necessaria una relazione redatta da un medico specialista in neurologia o geriatria, basata sui risultati di:
- test psicotecnici (test Mini Mental Status Esame di Folstein);
- Tomografia Assiale Computerizzata (TC) e/o Risonanza Magnetica (RM).
4. Insufficienza renale cronica severa
La tutela è attiva qualora l’iscritta o l’iscritto versi in una condizione di insufficienza renale severa e irreversibile di entrambi i reni, tale da imporre l’avvio del trattamento dialitico permanente.
Si specifica che non rientrano nella copertura le insufficienze renali acute di natura reversibile che richiedano trattamenti dialitici solo temporanei.
Procedura di denuncia e obblighi dell’iscritta o dell’iscritto
Per ottenere l’erogazione dell’indennizzo previsto dalla garanzia Critical Illness, gli iscritti sono tenuti a osservare un iter procedurale specifico e rigoroso, finalizzato a permettere al Fondo ASIM la corretta valutazione clinica dell’evento denunciato.
Tempistiche e modalità di denuncia
La richiesta di indennizzo deve essere presentata dall’iscritta o dall’iscritto (o dai suoi aventi causa) entro 60 giorni dalla data in cui è stata diagnosticata la patologia o dalla data in cui si è verificato l’intervento chirurgico tra quelli previsti dal Piano sanitario.
A differenza delle ordinarie prestazioni di rimborso, la procedura per le malattie gravi prevede un iter specifico:
- modulo dedicato: è necessario utilizzare l’apposito modulo cartaceo disponibile all’interno del Portale;
- documentazione clinica: il modulo deve essere corredato dalla relativa documentazione medica in possesso dell’iscritta o dell’iscritto, che attesti in modo inequivocabile la sussistenza della patologia o l’avvenuta esecuzione dell’intervento.
Obblighi di cooperazione e verifica medica
L’iscritto, nel sottoscrivere la richiesta, assume precisi impegni nei confronti del Fondo:
- veridicità delle dichiarazioni: è fatto obbligo di fornire informazioni esatte e complete. Eventuali dichiarazioni mendaci possono comportare la decadenza dal diritto alla prestazione;
- segreto professionale: al fine di permettere l’accertamento dell’indennizzabilità, l’iscritta o l’iscritto deve sciogliere dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato, autorizzando il Fondo a richiedere ulteriori informazioni sanitarie;
- diritto di accertamento: il Fondo ASIM si riserva il diritto di verificare la diagnosi denunciata attraverso propri medici di fiducia. In tal caso, i costi dell’accertamento restano a totale carico del Fondo.
Liquidazione dell’indennizzo
Una volta ultimati i controlli medici e verificata la rispondenza ai criteri clinici stabiliti, il Fondo comunica l’esito della pratica per iscritta o iscritto.
Come indicato nelle condizioni di garanzia, l’indennizzo viene versato a condizione che l’iscritta o l’iscritto si trovi ancora in vita dopo 30 giorni dalla data della diagnosi o dell’evento.
Domande Frequenti (FAQ)
La garanzia prevede l’erogazione di una somma forfettaria pari a € 3.000,00, corrisposta una sola volta (una tantum) all’iscritto al verificarsi di una delle condizioni cliniche o chirurgiche specificate nel Piano sanitario.
La prestazione è limitata a quattro ambiti specifici: trapianto di grandi organi o midollo osseo, interventi sulle valvole cardiache effettuati con tecnica a torace aperto, diagnosi di morbo di Alzheimer e insufficienza renale cronica che richieda il trattamento dialitico permanente.
L’iscritta o l’iscritto, o i suoi aventi causa, deve presentare la denuncia al Fondo ASIM entro e non oltre 60 giorni dalla data della diagnosi o dell’intervento chirurgico.
A differenza delle altre prestazioni gestite digitalmente, per la garanzia Critical Illness è necessario utilizzare l’apposito modulo cartaceo scaricabile dal Portale LEO, corredandolo con la documentazione clinica specialistica richiesta.
No. La garanzia opera esclusivamente per patologie che si manifestano in data successiva all’inizio della copertura. Gli stati patologici insorti precedentemente alla stipula o al rinnovo non danno diritto alla prestazione.
Sì. Il Fondo procede al versamento dell’indennità a condizione che l’iscritto risulti ancora in vita trascorsi 30 giorni dalla data della diagnosi della patologia o dall’esecuzione dell’evento chirurgico.
No. La prestazione può essere corrisposta una sola volta per ogni iscritta o iscritto. Una volta liquidata la somma per uno degli eventi in elenco, la garanzia si intende definitivamente esaurita, indipendentemente dall’eventuale insorgenza di altre condizioni cliniche incluse nella copertura.
La diagnosi deve essere certificata da una relazione di uno specialista in neurologia o geriatria e supportata dai risultati del test Mini Mental Status (Folstein) e da accertamenti strumentali quali Tomografia Assiale Computerizzata (TC) o Risonanza Magnetica (RM).
Sì. In caso di dubbi sulla diagnosi, il Fondo ASIM ha il diritto di richiedere una verifica medica attraverso propri professionisti di fiducia. In questa eventualità, i costi della visita sono a totale carico del Fondo.
Fondo ASIM è operativo da ottobre 2014, ed ha lo scopo di garantire, ai lavoratori iscritti, trattamenti di assistenza sanitaria integrativa al Servizio Sanitario Nazionale. Per conoscere nel dettaglio le prestazioni sanitarie garantite ti invitiamo a consultare il Piano Sanitario presente sul nostro sito, cliccando 