Il cruscotto delle prestazioni: tra sfide e cambiamenti

Negli ultimi anni il settore sanitario italiano ha registrato un crescente interesse verso l’integrazione e la cooperazione tra il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e i fondi di assistenza sanitaria integrativa. In questo scenario, l’introduzione di misure di monitoraggio come il “Cruscotto di analisi delle prestazioni erogate dai Fondi sanitari”, anche noto come “Cruscotto delle prestazioni”, rappresenta un passo molto significativo.

Abbiamo chiesto ad Augusto Monachesi, Responsabile Operativo del Fondo ASIM, di approfondire l’argomento, per capire meglio quale impatto potrà avere questa novità nella gestione e nell’azione di un fondo di assistenza sanitario integrativo che si rivolge a centinaia di migliaia di lavoratrici e lavoratori. 

Che impatto avrà l’implementazione del Cruscotto delle prestazioni sui fondi sanitari e la loro governance? 

Nessun fondo, cassa o mutua saranno posti di fronte a un “obbligo di legge” per la predisposizione e l’invio di questo schema riepilogativo, ma tale adempimento, al termine del “periodo di sperimentazione”, sarà necessario per l’iscrizione nel Registro dei Fondi Sanitari tenuto dal Ministero della Salute, essenziale per l’ottenimento dei benefici fiscali attualmente applicabili alla contribuzione da parte delle imprese e dei lavoratori.

Premesso questo, gli impatti immediati prevedibili per i fondi saranno, in primis, inerenti alla necessità di verificare i diversi nomenclatori utilizzati per la composizione dei piani sanitari, e la loro riconduzione alle terminologie e alle classificazioni previste dal SSN.

Inoltre, sarà necessario verificare le capacità di raccolta e di gestione dei dati inerenti alle singole prestazioni, anch’essi indispensabili per la costruzione del Cruscotto. Ciascuna Governance dei fondi, quindi, sarà chiamata a intervenire per adeguare le strutture operative, qualora queste non fossero state impostate, in modo tale da avere tali potenzialità informative/che ed elasticità operativa. 

E sull’opinione pubblica (visti anche i recenti avvenimenti)?

L’Osservatorio dei Fondi Sanitari Integrativi (OFSI), quale organismo permanente istituito presso la Direzione generale della programmazione sanitaria del Ministero della Salute (D.M. 15/09/22), ha tra i suoi compiti quello di “promuovere convegni, seminari e workshop tematici intesi a promuovere il confronto e il dibattito su aspetti che ritiene rilevanti”.

È auspicabile, quindi, che i cittadini possano ottenere informazioni chiare e univoche sugli scopi, le funzioni e benefici che i fondi sanitari integrativi possono offrire nel loro ruolo fondante di secondo pilastro socio-sanitario, questo al di là dei recenti sensazionalismi più o meno fondati.

Quali sfide operative potrebbero incontrare i fondi sanitari nell’adattarsi ai nuovi criteri di classificazione delle prestazioni?

Come dicevo, la sfida principale, o meglio la sfida iniziale, sarà quella di verificare se i processi interni, i sistemi informatici/vi che accompagnano il personale che li governa prevedano la gestione di alcune informazioni ormai rese chiave per ogni singola prestazione erogata e/o rimborsata o meno.

A titolo di mero esempio, quando un fondo rimborsa la spesa che un’iscritta o un iscritto ha sostenuto come compartecipazione al costo della prestazione del SSN (ticket), registra anche la tipologia di prestazione a cui il ticket si riferisce (visita specialistica, analisi diagnostiche, ecc.)? Ancora, la nomenclatura usata per erogare/rimborsare prestazioni sanitarie è o può essere riconducibile alle classificazioni che saranno imposte dal nuovo Cruscotto?

In che modo il flusso informativo continuo tra fondi sanitari e SSN potrebbe migliorare la programmazione sanitaria futura?

Tra le finalità dichiarate al momento della emanazione di questa nuova forma di reportistica, è evidente quella che punta ad analizzare come, dove e quanto i fondi sanitari siano effettivamente integrativi o sostitutivi del SSN.

Saranno quindi disponibili per il Ministero, dati in qualche modo resi maggiormente uniformi e integrabili, vista la tipologia di classificazione richiesta, con quelli già raccolti per la spesa pubblica (LEA di cui al DPCM 12/01/2017). È auspicabile, quindi, che il loro utilizzo possa ottimizzare gli indirizzi della spesa socio-sanitaria pubblica, migliorandola. In ogni caso, il valore del risultato di queste rilevazioni sarà senza dubbio influenzato dalla capacità dei vari fondi di adattare la propria tassonomia a quella del SSN, come appare ormai indispensabile.

In che modo i cambiamenti normativi influenzeranno le aspettative degli iscritti ai fondi sanitari?

Io ritengo che i fondi sanitari integrativi, perlomeno quelli negoziali, che sono generati e governati dalla contrattazione collettiva, debbano – proprio per la loro natura istitutiva – conservare le specificità del/i settore/i propri di riferimento. 

Sono convinto, infatti, che uno degli elementi che rendono i fondi “integrativi” di fatto del servizio pubblico universale, sia proprio la “dovuta” conoscenza della platea di persone che hanno caratteristiche, e spesso stili di vita, comuni tra loro e, di frequente, specifiche rispetto ad altri settori. Questa conoscenza unica può, anzi deve, costituire una capacità di intervento e sostegno calibrata.

Fondo ASIM, ad esempio, ha l’opportunità di confrontarsi con esigenze di un cluster della popolazione (circa 500 mila lavoratori pari al 5% di quelli attivi del settore privato) per molti elementi diverso da altri settori produttivi e/o di servizi: si pensi al tasso di lavoro femminile (68%) e alla sua stessa diversità di incidenza lungo il Paese; a quanto il settore possa considerarsi “accogliente” nei confronti di personale di origine straniera (anche il 35% nelle aree del Nord); alla presenza in luoghi di lavoro così diversi tra loro come ospedali, uffici pubblici, spazi commerciali, ecc.

Credo, quindi, che le aspettative degli iscritti debbano continuare a essere l’ottenimento di un servizio socio-sanitario ottimizzato alle proprie specifiche esigenze, con l’unico limite della sostenibilità tecnica e finanziaria nel tempo.

Come si prevede che l’attuale calendarizzazione dell’implementazione del Cruscotto possa aiutare a superare le difficoltà tecniche e organizzative?

Riguardo la tempistica, posso dire che sono previsti due anni di sperimentazione “a decorrere dalla data di entrata in vigore” del decreto del Ministro della Salute del 30 settembre 2022 (D.M. 30/9/22), ma sono in corso tuttora discussioni in merito all’effettivo periodo di inizio “formale” di questa sperimentazione che, stando alla lettura del D.M., terminerebbe nel 2024, dando il via alle elaborazioni in forma ufficiale nell’annualità 2025 che, entro il mese di luglio, dovrebbero fornire dati sulle prestazioni erogate nel 2024.

Fortunatamente, attraverso il confronto aperto con circa venti fondi sanitari e il Ministero della Salute, si stanno analizzando forme di entrata in vigore meno “repentine”. Questo anche in considerazione del fatto che il Cruscotto, nella sua versione di gestionale informatico, è stato reso disponibile ai fondi nel corso del mese in cui stiamo realizzando questo contributo (giugno 2024). 

A che punto sono i lavori di implementazione del Cruscotto dei Fondi Sanitari al Fondo ASIM? Avete rilevato dei punti che necessitano di approfondimento?

Fondo ASIM si sta avvalendo della scelta del nomenclatore effettuata nel 2019, quando è iniziata la fase di autoassicurazione e autogestione del Piano sanitario. All’epoca, infatti, si decise di implementare internamente il processo di rimborso dei ticket del SSN.

Da quel momento i sistemi informatici “proprietari” (il Portale LEO) si sono dotati del nomenclatore completo dei LEA e delle classificazioni delle malattie e degli interventi classificati negli ICD-9-CM nella loro versione italiana (classificazione internazionale delle malattie).

I processi interni sono stati definiti in modo che fosse resa obbligatoria, unitamente alla fattura del ticket, anche la condivisione della prescrizione medica (ricetta del medico di famiglia).

La richiesta di inviare la prescrizione del medico di famiglia, unitamente alla richiesta di rimborso di un ticket del SSN, che poteva apparire ridondante ai fini dell’adeguatezza della prestazione sanitaria di fronte a un ticket del SSN, ci ha consentito di iniziare a gestire una mappatura delle prestazioni erogate (al tempo solo dal SSN) in ragione delle patologie rilevate attraverso la lettura del “quesito diagnostico” presente, appunto, sulla ricetta.

Le fasi successive del processo di autoassicurazione e autogestione (avvenute nel 2021) hanno goduto di questa impostazione di “Sistema” e, da allora, le prestazioni erogate in autoassicurazione dal Fondo ASIM possono essere catalogate e/o classificate secondo i criteri della patologia per le quali sono state attivate, fornendo una vista tecnico/medica unica per le revisioni del Piano sanitario, o seguendo gli schemi previsti dai decreti LEA così come appare impostato gran parte del Cruscotto dei fondi sanitari integrativi che stiamo implementando come report standard da poter trasferire con un processo di uploading nel NSIS (il sistema di rilevazione del Ministero della Salute). 

Per le finalità inerenti la formazione automatica del Cruscotto, restano ancora fuori quelle erogate in assicurazione (circa il 19% delle prestazioni del Fondo), per le quali stiamo comunque interloquendo con UniSalute affinché adegui al più presto, con i dati di raccordo necessari al Cruscotto, la già nutrita reportistica. Nonostante questo sostanziale livello di adeguatezza dei processi e dei sistemi per adempiere a quanto richiesto dal Cruscotto, ritengo siano ancora aperti alcuni punti fondamentali.

Tra questi mi sembra necessario evidenziare:

1. la definizione delle date di riferimento delle annualità di reporting;
2. la determinazione delle “prestazioni di prevenzione primaria e secondaria che non siano a carico del Servizio Sanitario Nazionale”;
3. la metodologia di reporting della prestazione LTC (Long Term Care) in autoassicurazione.

Le ultime due in particolare sono state incluse nella nuova versione del 2022 dell’art.9 comma 5 del decreto legislativo del 30 dicembre 1992 n. 502, che è uno dei pilastri legislativi a indirizzo dei fondi sanitari integrativi, rispettivamente al ( c-bis ) e (c-ter).

1. Data di riferimento

Per quanto concerne il periodo da includere nel Cruscotto per ciascuna annualità, si potrebbero selezionare le prestazioni secondo la loro data di erogazione/accadimento, rendendo il dato compatibile con l’effettivo momento di prestazione e anche con i principi di competenza generalmente usati nei bilanci. Diversamente, si potrebbe ritenere di includere le prestazioni nell’annualità seguendo la data di pagamento/rimborso della stessa, avvicinandosi così al reporting verso l’Agenzia delle Entrate e il principio di cassa da molti adottato anche contabilmente.

Al Fondo ASIM stiamo conducendo questa sperimentazione puntando alla data di prestazione, pur gestendo la data di pagamento oltre alla data del documento fiscale.

Sulle nuove prestazioni menzionate, che entrano di diritto tra le “prestazioni aggiuntive, non comprese nei livelli essenziali ed uniformi di assistenza e con questi comunque integrate, erogate da professionisti e da strutture accreditati”, così definite al comma 4 del succitato decreto legislativo del 30 dicembre 1992 n. 502, andrebbero chiariti, a mio avviso, i criteri di valorizzazione e comunicazione. Di seguito la posizione del Fondo ASIM sostenuta anche con il supporto del nostro Comitato Scientifico e riportata in varie circostanze al Ministero della Salute.

2. La prevenzione primaria

La grande awareness e il forte posizionamento sui canali digitali acquisiti negli anni dal Fondo gli hanno permesso di intraprendere un percorso volto a fare delle proprie attività di comunicazione un’estensione concreta della sua missione: garantire la salute di lavoratrici e lavoratori. Nello specifico, il Fondo ha prodotto – e sta producendo – una serie di contenuti incentrati sulla promozione e diffusione di una cultura del vivere sano (alimentazione e attività fisica) e, di conseguenza, a preservare la salute di lavoratrici e lavoratori:

• video, in collaborazione con nutrizionisti e food blogger, sulla preparazione o organizzazione di pasti salutari;
• video, in collaborazione con osteopati e insegnanti di yoga, su esercizi volti al mantenimento del benessere fisico e mentale;
• contenuti (post, newsletter, ecc.), in collaborazione con la Fondazione AIRC per la ricerca sul cancro, con ricette per piatti sani;
• post, diffusi sui canali social del Fondo, dedicati alla prevenzione delle patologie attraverso l’adozione di stili di vita salutari.

È nostra convinzione che gli oneri rivenienti da tali iniziative entrino a pieno titolo tra le prestazioni socio/sanitarie aggiuntive al SSN e non più tra gli oneri generali e di amministrazione. Questo punto merita conferme e chiarimenti operativi urgenti.

3 a) LTC – Aspetto socio-sanitario

L’attuale regolamento LTC del Fondo all’articolo 7 impegna il Fondo a “erogare una rendita posticipata mensile di €500 a vita intera come sostegno alle spese mediche e di assistenza”.

Pur non essendo richiesta la presentazione di giustificativi di spesa a testimoniare che la cifra erogata sia strettamente e unicamente correlata a spese mediche assistenziali, appare intuibile, in considerazione dell’elevato livello di non autosufficienza richiesta ai possibili percettori di tale intervento economico e alla luce dei costi che essi devono sostenere a integrazione di quanto fornito dal Servizio Sanitario Nazionale (che realisticamente non può intervenire sulla gran mole di spese che tali soggetti devono sostenere), che la somma erogata verrà utilizzata per coprire solo una parte delle spese realmente sostenute per problematiche sanitarie o comunque socio assistenziali dai percettori.

3 b) LTC – Aspetti tecnico/statistici

Il tema verte attorno alla corretta misura dell’importo da inserire nel calcolo del 20% (risorse vincolate) a fronte di prestazioni LTC. Da un punto di vista tecnico/attuariale, e anche contabile, la scelta più ragionevole è quella di inserire l’accantonamento al Fondo LTC nel numeratore del calcolo delle risorse vincolate.

Difatti, una volta scelto il sistema finanziario di gestione a capitalizzazione per finanziare lo schema LTC, la misura economica del valore corrispondente al passare di un anno è pari alla quota di accantonamento al Fondo LTC stabilita al momento dell’istituzione dello schema e, eventualmente, rivista a seguito dei monitoraggi annuali del medesimo.

La misura dell’accantonamento è quindi la misura più corretta alla luce del principio di competenza tecnico – attuariale e contabile. 

Non sarebbe, invece, condivisibile l’imputazione delle prestazioni pagate anno per anno; in primis, per la presenza di “punte” che farebbero oscillare enormemente i risultati; in secundis, per il fatto che il Fondo LTC è finanziato con il sistema di funding a capitalizzazione che si collega “naturalmente” alla logica dell’accantonamento per competenza; inserire le prestazioni pagate sarebbe incoerente con il sistema di funding a capitalizzazione. Concetto questo ripreso anche dai principi contabili internazionali IAS/IFRS che usano logiche attuariali simili a quella descritta per accantonamenti di vario tipo: TFR, stock option, riserve matematiche, ecc.

L’implementazione del “Cruscotto delle prestazioni” rappresenta un notevole cambiamento nella gestione dei fondi sanitari integrativi in Italia, non privo di sfide da affrontare, la principale delle quali sarà, senza dubbio, l’adattamento delle strutture operative e dei sistemi informativi per rispondere ai nuovi criteri di classificazione e reporting. 

Tuttavia, definendo un flusso informativo continuo tra fondi sanitari e SSN, sarà possibile ottimizzare la programmazione sanitaria e migliorare i servizi offerti agli iscritti.

Il Fondo ASIM, in questo senso, con la sua esperienza e adattabilità, si pone come esempio di best practice nell’implementazione del Cruscotto, contribuendo così a un sistema sanitario più integrato e reattivo alle esigenze della popolazione.

Ringraziamo Augusto Monachesi, che con le sue risposte articolate e puntuali ci ha chiarito alcuni punti essenziali relativi a quello che si preannuncia, a tutti gli effetti, come un cambiamento significativo nell’ambito dell’assistenza sanitaria integrativa e del secondo pilastro socio-sanitario.