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Il futuro della sanità

integrativa in italia

Roma 18.12.19

Perché diciamo che il gioco è evidente

Per raffigurare lo stato e l’andamento della quantità di risorse che lo Stato mette a disposizione del Servizio Sanitario Nazionale, ci affidiamo al documento “Il monitoraggio della spesa sanitaria” prodotto dal MEF – Ragioneria Generale dello Stato – nel luglio 2019, nel quale è riportato quanto segue:

“La dinamica della spesa sanitaria corrente di Contabilità Nazionale ha subito nel tempo un forte rallentamento. A fronte di un tasso di crescita medio annuo del 6,4% nel quadriennio 2003-2006, il tasso di crescita del quinquennio successivo scende all’1,8%. Tale andamento si è ulteriormente consolidato nel periodo 2012-2018, dove la spesa sanitaria registra un tasso di variazione medio annuo pari allo 0,4% (Fig. 1.1).”

“La spesa sanitaria corrente di Conto Economico è passata nel periodo 2002-2018 da 78.977 milioni di euro a 116.000 milioni di euro (Tab. 1.4), con un incremento in valore assoluto pari a 37.023 milioni di euro e un tasso di crescita medio annuo del 2,4%.
Come già evidenziato, la dinamica della spesa sanitaria rispetto agli anni precedenti risulta sensibilmente diversa a partire dal 2007. Infatti, dal 2002 al 2006 la spesa sanitaria corrente è cresciuta in valore assoluto di 19.971 milioni di euro, con un incremento medio annuo del 5,8%. Nel quinquennio successivo, la crescita è stata in valore assoluto di 11.466 milioni di euro, con un tasso medio annuo del 2,2%. Dal 2011 fino al 2018 la dinamica di crescita della spesa è risultata ancora in diminuzione (+5.586 milioni di euro), con un tasso di crescita medio annuo dello 0,7% confermando, quindi, l’efficacia applicativa delle misure di razionalizzazione della spesa, ivi inclusa l’adozione dei piani di rientro.

Tale evidente cesura nella dinamica osservata dalla spesa sanitaria è principalmente il risultato del salto di paradigma avviato dal 2006 rispetto alla legislazione previgente, a seguito della forte responsabilizzazione regionale e del venir meno della regola “dell’aspettativa del ripiano dei disavanzi”, che in precedenza aveva indotto comportamenti opportunistici da parte delle Regioni, allentando il vincolo di bilancio e rendendo necessaria una rinegoziazione ex-post della cornice finanziaria.”

Come si può evincere in queste righe, nel corso dell’ultimo decennio si è ritenuto essenziale mettere un argine alla quantità di risorse da destinare al SSN, e di farlo deresponsabilizzando di compiti operativi le strutture centralizzate. 

Si è proceduto, infatti, assegnando la gestione della sanità pubblica alle Regioni, le quali devono, o meglio dovrebbero, assicurare gli “adempimenti ai livelli essenziali di assistenza (LEA)”, definiti, invece, a livello centrale.

L’applicazione di una politica fondata soprattutto su principi di contabilità e di bilancio ha generato la coesistenza di livelli prestazionali diversificati tra le regioni del nostro Paese, senza dubbio anche a causa di criteri di ripartizione delle risorse disponibili manifestatisi non adeguati.

Secondo una recente pubblicazione della Fondazione GIMBE sul monitoraggio dei LEA, tra il 2010 e il 2017 si evidenzia una «inaccettabile» disuguaglianza tra le Regioni nella performance complessiva, pari al 73,7%.

Quindi, a conti fatti, risulterebbe che il 26,3% delle risorse stanziate dallo Stato per garantire i LEA non hanno prodotto servizi per i cittadini.

A sua volta, questa inefficienza si manifesterebbe in maniera diversa tra le varie regioni, passando dal 92,2% della Emilia Romagna al 53,9% della Campania.

Il Lazio, in questa classifica, totalizza il 72%, inserendosi nel terzo gruppo.

Questi dati, per noi, testimoniano un manifesto e consolidato comportamento di arretramento dello Stato nei confronti del Servizio Sanitario.

Ecco perché noi diciamo che il gioco è evidente!

Ci riferiamo, di fatto, ad un finanziamento generale rimasto invariato nel corso degli ultimi 10 anni, in un contesto in cui la popolazione vede crescere il fabbisogno di cure e assistenza.

In particolare, risulta sempre più elevato il ricorso a cure mediche per malattie croniche, in aumento anche a causa del costante e progressivo invecchiamento della popolazione, ed a servizi socio-sanitari per la non autosufficienza.

Tale scenario si traduce, inevitabilmente, in un aumento della spesa sanitaria che i cittadini devono sostenere di tasca propria (out of pocket), generando così un’ulteriore barriera all’accesso alle cure mediche.

Molti studi e fonti attestano che, nel corso di quest’ultimo decennio, la spesa “out of pocket” ha raggiunto i 45 miliardi per anno, con un trend di crescita bene allineato con quello di arretramento del finanziamento pubblico al SSN.

In poche parole, minori sono le risorse destinate dallo Stato al Servizio Sanitario Nazionale, maggiori sono i costi che i cittadini devono affrontare per accedere alle cure, con tutto quello che questo comporta dal punto di vista sociale.

Siamo convinti che la sanità pubblica sia fondamentale.

Abbiamo da pochi mesi festeggiato i 40 anni del Servizio sanitario nazionale, che è stato un elemento molto innovativo, di equità, di giustizia e di efficienza, spesso preso ad esempio da tanti altri Paesi.

Siamo però anche convinti che si debba rapidamente pervenire ad una ristrutturazione del suo finanziamento, in ragione delle distorsioni sin qui rilevate, dei mutamenti socio-sanitari della popolazione, e del fatto che ulteriori arretramenti potrebbero causarne il collasso.

In questo contesto di crescenti inefficienze da un lato, e fabbisogni dall’altro, operano – anche – i fondi di sanità integrativa e le casse di mutuo soccorso, che stanno fornendo un supporto spesso risolutivo ai loro iscritti (per lo più lavoratori dipendenti).

Secondo studi recentemente discussi anche in sede di Commissione Parlamentare, sarebbero ormai più di 10 milioni i cittadini che fanno parte di questi circuiti, che si reggono principalmente sulla contribuzione generata nella contrattazione collettiva, indirizzando parte della retribuzione individuale a queste forme di mutualità collettiva.

Il cosiddetto secondo pilastro sanitario sta, di fatto, supplendo a molte delle carenze del SSN, senza però un supporto normativo adeguato che risulta, anzi, lacunoso anche di quei decreti attuativi annunciati ormai da più di un decennio.

La sanità integrativa è da ritenersi fondamentale, ma deve rimanere integrativa di un Servizio Sanitario Nazionale capace di assolvere al suo compito Costituzionale e di riacquistare posizioni e forza nel soddisfacimento dei bisogni socio-sanitari dei cittadini. Sul senso del concetto di integratività si snodano le soluzioni che possono essere individuate.

Bisogna fare un sforzo comune per trovare il modo di passare da un sistema rigido e ormai anacronistico – che definisce integrativo un fondo in base al rapporto di risorse impiegate in prestazioni non LEA – a un sistema più flessibile, orientato allo scopo esclusivo di interessi generali. Un sistema che risulti integrativo proprio in relazione alla sua effettiva integrazione con il SSN, ma anche strumento efficace del legislatore per la realizzazione delle politiche sanitarie laddove necessario.

Come possono gli attori della sanità integrativa favorire questo processo?

E’ auspicabile che venga realizzata una cabina di regia tra i vari fondi/casse, in grado di favorire il networking, la definizione e la condivisione di best practice.

Tale coordinamento tra enti paritetici potrebbe rappresentare una controparte, autorevole e affidabile, per il legislatore, al fine di giungere alla definizione di strumenti di governance condivisi. Questi ultimi, dovrebbero garantire la gestione dei piani sanitari e la necessaria trasparenza nella conduzione dei processi e nella gestione delle risorse disponibili.

Le Parti Sociali, quindi, sono chiamate ad elevare il proprio ruolo dal compito fondante realizzato con i CCNL a quello di guida nazionale e sovra-settoriale.

Infatti, diversamente dai fondi di previdenza per i quali la forma a “capitalizzazione” consentirebbe forme di aggregazione anche patrimoniale, la natura “a ripartizione” della contribuzione dei fondi sanitari ne impone una gestione per settori/categorie.

Non si può attendere ancora molto per definire tavoli di lavoro atti a supportare il legislatore all’individuazione di quegli interventi normativi necessari per una integrazione “effettiva” dei fondi al SSN e ad assegnare al Ministero della Salute il compito di controllo tecnico sull’intero secondo pilastro.

Il Fondo ASIM, ad esempio, da tempo ha avviato, insieme ad altri operatori del settore, una fruttuosa collaborazione con MEFOP, per la stesura di linee guida generali che possano costituire la base per un confronto con il legislatore, e costituire uno strumento atto ad elevarne anche i livelli di accountability.