Quali sono le prestazioni erogate dai fondi sanitari integrativi

Se sei iscritto ad un fondo sanitario integrativo, hai diritto ad una serie di prestazioni, indicate all’interno del Piano Sanitario. Vediamo insieme quali sono. Intro.

Quando si parla di fondi sanitari integrativi si fa riferimento ad una particolare forma collettiva di assistenza sanitaria integrativa.

Con questo termine, si identificano una serie di prestazioni sanitarie che vanno ad affiancare quelle fornite dal Servizio Sanitario Nazionale, secondo tre modalità, come vedremo più avanti nel corso dell’articolo.

Gli iscritti ad una forma di assistenza sanitaria integrativa – tramite un Fondo sanitario Integrativo o le Casse e Società di Mutuo Soccorso – hanno diritto a determinate prestazioni sanitarie, indicate all’interno del cosiddetto Piano Sanitario.

Cos’è il Piano Sanitario

La definizione fornita da Mefop SpA (società per lo sviluppo del Mercato dei Fondi Pensione) è la seguente:

“Il Piano sanitario è un documento di programmazione di tutti gli interventi di assistenza integrativa che il Fondo si impegna a mettere in atto a favore degli iscritti. Nel Piano sanitario vengono previsti i pacchetti prestazionali ed i percorsi che il Fondo garantisce all’iscritto attraverso le prestazioni, le attività e i servizi erogabili dal Fondo”

In questa definizione, molto precisa e centrata, è possibile individuare alcuni elementi essenziali.

Ad esempio, risulta chiaro che il Piano Sanitario contiene una indicazione puntuale di tutti i servizi sanitari che il Fondo offre ai propri iscritti, le modalità di erogazione delle prestazioni e i pacchetti prestazionali nei quali il piano è organizzato.

Il Piano Sanitario contiene, inoltre, il cosiddetto Nomenclatore tariffario, ovvero un elenco delle prestazioni assicurate dal Fondo, con definizione delle stesse e l’indicazione relativa ai limiti della copertura economica.

Insomma, si tratta di un documento centrale per la vita e l’azione di un Fondo di Assistenza Sanitaria Integrativa, come ad esempio il Fondo ASIM.

Prestazioni erogate dai fondi sanitari integrativi

Chi eroga assistenza sanitaria integrativa deve sviluppare un piano sanitario, al cui interno indicare tutte le prestazioni che il Fondo o la SMS (Società di mutuo soccorso) offre ai propri iscritti.

Le prestazioni si dividono in 3 macro categorie:

1. prestazioni integrative o aggiuntive, quindi non presenti all’interno dei cosiddetti LEA, ovvero i livelli essenziali di assistenza garantiti dalla sanità pubblica. Una delle prestazioni più diffuse in questo segmento sono, ad esempio, le cure odontoiatriche o quella della tutela della non autosufficienza;
2. prestazioni integrative e complementari a quelle presenti nei LEA: ad esempio, quelle prestazioni erogate dal medico come libero professionista in modalità intramoenia, o compartecipazione alla spesa, come il pagamento del ticket o il costo da sostenere per il pernottamento in albergo in vista di un intervento;
3. prestazioni sostitutive o duplicative, a quelle presenti nei LEA. Rientrano in questa fattispecie tutte quelle prestazioni offerte dal SSN, ma che, a causa di liste d’attesa troppo lunghe, per specifici LEA a livello regionale, per libera scelta del medico o della struttura, spingono gli iscritti a rivolgersi al circuito privato.

Queste prestazioni vengono erogate in due modalità, o con rimborso in denaro o tramite assistenza sanitaria diretta fornita da strutture convenzionate con il Fondo.

In questo caso, sarà direttamente il Fondo a provvedere alla copertura delle spese previste per quella particolare prestazioni, e potrà farlo sia direttamente che attraverso forme mediate con compagnie di assicurazione.

Conclusioni

Come anticipato, ogni Fondo Sanitario o SMS, a cura dell’organo di gestione interno (normalmente il consiglio di amministrazione) predispone, dopo aver analizzato le caratteristiche della platea di iscritti di riferimento e avendo ben cura della sua sostenibilità finanziaria, un proprio piano sanitario che, per quanto simile in molte sue parti, differisce in alcune prestazioni o nei limiti di copertura.

Per questo motivo, è sempre importante leggere con attenzione il piano sanitario del fondo al quale si è iscritti, in modo da avere contezza delle prestazioni erogate e delle modalità con cui poterne usufruire.